申 

請 

人信息 

公民 

姓名 

工作單位 

證件名稱 

證件號碼 

通信地址 

郵政編碼 

聯(lián)系電話 

傳真 

電子信箱 

法人或其他組織 

機構名稱 

組織機構代碼 

營業(yè)執(zhí)照 

信息 

法人代表 

聯(lián)系人姓名 

聯(lián)系人電話 

聯(lián)系人電話 

聯(lián)系地址 

郵編 

聯(lián)系人 

電子郵箱 

傳真 

申請人簽名或蓋章 

申請時間 

年  月  日 

所需信息情況 

所需信息的內容 

描述 

是否申請減免費用 

□申請  請?zhí)峁┫?/span> 

關證明 

□不申請 

所需信息的指定提供方式（可多選） 

□  紙面 

□  電子郵件 

□  光盤 

□  磁盤 

獲取信息的方式（可多選） 

□郵寄 

□快遞 

□電子郵件 

□傳真 

□自行領取 

□若本機關無法按照指定方式提供所需信息,，也可接收其他方式 

選  填  部  分 

所需信息 

編  號 

所需信息的用途